دسته: مقالات روانشناسی و روانپزشکی جدید آنلاین PDF

TMS و rTMS چیست؟

مشاوره خانواده و ازدواج تلفن:۰۲۱۲۶۸۵۱۵۴۳- ۲۶۸۵۱۲۸۶ ۰۲۱مشاوره تلفنی رایگان نیاوران، چهارراه مژده،نبش نجابت جو،پلاک۳۵۲

مطالعات انجام شده درباره تحریکات مغناطیسی، وجود آثار مثبت غیرحرارتی تحریکات مغناطیسی بر بافت‌های بدن را در مواردی مانند بازسازی عصب، التیام زخم و بافت پیوندی و دیابت در برخی موارد تایید کرده و بسیاری از این نتایج در مطالعات کلینیکی نیز مشاهده شده است. امروزه مطالعات‌ انجام شده در مورد استفاده از تحریک‌کننده مغناطیسی مغز‌ در درمان بیماری‌های روان‌شناسی و عصب شناختی نشان می‌دهد که این تحریکات مغناطیسی می‌تواند وسیله تحقیقاتی و درمانی برای برخی بیماری‌ها باشد.

TMS  مخفف (Trans cranial Magnetic Stimulation) یا تحریک مغناطیسی مغز از راه جمجمه می باشد. TMS یک روش غیر تهاجمی (Non Invasive) برای تحریک نورونهای مغزی است. جریان های ضعیف الکتریکی در اثر میدانهای مغناطیسی که به سرعت تغییر می کنند در مغز ایجاد شده و باعث تحریک سلولهای مغزی می شود (القای الکترومگنتیک). با این روش فعالیت مغز می تواند با کمترین احساس درد و discomfort تحریک شده و عملکرد جریانها و ارتباطات درون مغز بررسی شود. مزیت TMS امکان انجام آن در بیمار بیهوش (Awake) و دیدن همزمان اثرات تحریک می باشد.

rTMS یا (Repetitive Trans cranial Magnetic Stimulation) می تواند اثرات ماندگار (Long lasting effects) در مغز ایجاد کند. مطالعات بسیاری نشان داده اند که rTMS می تواند یک روش درمانی بعضی حالات نورولوژیک مانند میگرن، سکته مغزی، بیماری پارکینسون و دیستونی، و حالات روانپزشکی مانند Major Depression و Auditory Hallucinations باشد.

در این درمان، بسیاری از مؤلفه‌ها rTMS تحت عنوان «پارامترهای تحریک» می‌توانند تغییر کنند. قابلیت تغییر این پارامتر ها است که این شیوه را به یک ابزار درمانی فوق‌العاده ارزشمند تبدیل نموده است. پارامترهای تحریک عبارتند از:

• تعداد تحریک
• شدت تحریک
• فرکانس تحریک (بالا در مقابل فرکانس پائین)
• طول فواصل بین تحریک‌ها
• نواحی مورد تحریک در مغز این امر به این معناست که rTMS می‌تواند برای هر بیمار اختصاصی اعمال گردد.

هم‌چنین rTMS دارای این قابلیت است که بسته به نوع بیماری یا اختلال اثرات اختصاصی بازدارنده یا تحریکی بر آن ناحیه از مغز بگذارد.

تاریخچه:

اصول تحریک القایی مغز با جریانهای مغناطیسی اولین بار در قرن ۱۹ مورد استفاده قرار گرفت. اولین TMS موفقیت آمیز در سال ۱۹۸۵ توسط دکتر  بارکر در  شفیلد  انگلیس انجام شد و هدف آن نشان دادن انتقال ایمپالسهای عصبی از مغز به نخاع بود.

تأثیرات روی مغز

جزئیات دقیق اثر TMS روی مغز هنوز در حال بررسی می باشد. مطالعات فعلی دو نوع تأثیر را بر اساس روش تحریک نشان می دهند.

1. تحریک منفرد یا دو تایی Single or Paired pulse TMS

تحریک در این روش باعث دیولوریزاسیون و تخلیه الکتریکی نورونهای نئوکورتیکال در زیر منطقه تحریک می شوند که در صورت استفاده در Primay Motor Cortex می تواند باعث فعالیت عضلانی بصورت پتانسیل برانگیخته عضلانی (MEP) شود که با EMG قابل رکورد می باشد. درصورت استفاده روی کورتکس اکسیتیپال (Phosphenes) یا نورهای فلش مانند توسط بیمار احساس می شود. در بیشتر مناطق دیگر مغزی بیمار بصورت هوشیار هیچ احساسی نخواهد کرد ولی رفتارهای وی می تواند اندکی تغییر کند (مثل زمان پاسخگویی به یک فعالیت). تغییرات فعالیت مغزی می توانند با fMRI یا PET دیده شوند. تغییرات ایجاد شده با Single pulse TMS بیشتر از زمان تحریک دوام نمی آورند.

2. ۲٫ rTMS

rTMS باعث تغییراتی می شود که بیشتر از زمان تحریک دوام می آورند.rTMS می تواند باعث تحریک یا کاهش تحریک پذیری مسیرهای Corticospinal یا Corticocortinal بر اساس شدت تحریک، محل Coil و فرکانس تحریک شود. تغییرات سیناپسی بصورت (LTP Long Term Potentioation) و (LTD Long Term Depression) می تواند ایجاد شود.

تا کنون: مطالعات rTMS بالغ بر ۲۰ سال است که در سطح دنیا در حال انجام است. اخیراً rTMS به منظور بررسی مؤلفه‌های حسی و شناخت پردازش قشری مغز مورد استفاده قرار گرفته است. مطالعات کنونی نشان می‌دهد که rTMS می تواند به عنوان ابزار ارزشمند برای بسیاری از اختلالات علاوه بر افسردگی باشد، چرا که بخاطر قابلیت منحصر بفرد آن می توان بصورت انتخابی بخش های مختلفی از مغز را بازداری یا تحریک نمود. پیدایش این تکنولوژی نمونه ای از اختراعی بسیار مهم را در حوزه عصب روانپزشکی ظرف ۵۰ سال گذشته است.

مزایای درمانی rTMS

• اثردهی قابل توجه (با توجه به نتایج پژوهش های بالینی ، تأثیر درمان rTMS همانند دارودرمانی و ECT بوده است (
• بدون عوارض جانبی یا حداقل با عوارض جانبی کمتر (از متداول‌ترین عوارض جانبی می توان به یک سردرد خفیف اشاره نمود(.
• به وجود آمدن اثرات درمانی سریع.
• انجام این نوع درمان بدون درد است.
• این درمان غیرتهاجمی است.
• در خلال درمان هیچ بیهوشی لازم نیست.
• درمان به صورت سرپایی است.
• تأثیربخشی و درمان رضایت بخش عمدتاً در ۲ تا ۴ هفته درمانی حاصل میشود.
• امکان اثردهی درمانی برای افراد مقاوم به درمان.
• افرادی نیز که به درمان rTMS پاسخ نداده اند، معمولاً یک کاهش ۱۵% در علایم افسردگی‌شان دیده می‌شود.
• تأثیرات قابل توجه در درمان MDD و نیز اختلالات دو قطبی.
• پارامترهای درمان برای هر بیمار متفاوت است و پروتکلهای درمانی براساس تشخیص خاص فرد بیمار انجام میشود.
• بیماران در خلال درمان از طریق rTMS ، با استفاده از مقیاسهای افسردگی و اضطراب از میزان پیشرفتشان آگاه میگردند.

به‌طور کلی، همانند هر درمان دیگر، میزان اثر بخشی این درمان نیز میان افراد متفاوت است. پیامدهای درمانی ، با توجه به مشاهده بیمار قبل از فرایند درمانی، نتیجه QEEG، شدت افسردگی، سابقه پزشکی و انتظارات فرد از درمان قابل پیش بینی خواهد بود.

مزایای rTMS

• اثربخشی فوق‌العاده (بر اساس نتایج بالینی به دست آمده از پژوهش‌ها(
• بدون عوارض جانبی یا عوارض بسیار اندک
• آغاز سریع تأثیرات درمانی (عمدتاً ۵/۱ هفته بعد(
• بدون درد
• غیرتهاجمی
• بدون نیاز به داروی بیهوشی
• فرایند سرپایی
• مراجع نیاز به قطع درمان دارویی برای شروع rTMS ندارد.

اثرات درمانی چه مدت طول می‌کشد؟

• عمدتاً، نتایج پس از دو هفته از شروع درمان rTMS آغاز می‌گردد.
• اکثراً مراجعان از تأثیرات درمانی خود پس از هفته دوم مطلع می شوند (بعد از جلسه ۱۴ تا جلسه ۲۰(
• افرادی که دیرتر پاسخ می‌دهند ممکن است پس از هفته سوم کاهش معناداری در علایمشان احساس نمایند. پاسخ دادن هفته سوم ممکن است باعث طول کشیدن برای ایجاد اثربخشی درمان باشد و متعاقباً زمان درمان را قبل از درمان نگهدارنده طولانی نماید.
• در بین درمان و پس از آن (دوره پیگیری)، لازم است مراجع به طور مستمر مورد سنجش واقع شود.مراجع از میزان پیشرفت خود توسط تستهای معتبر روانشناختی مطلع می شود.

به طور معمول هر مراجع به چه مدت به درمان   rTMS نیاز دارد؟

عمدتاً درمان rTMS شامل دو مرحله درمانی است: ۱٫ مرحله فعال که مشتمل بر ۳۰ – ۲۰ جلسه درمانی که ۲ الی ۳ هفته به طول می‌انجامد.

درمان نگهدارنده که هر ۱۲ – ۵ ماه بسته به وضعیت درمان انجام می‌شود.

یک متخصص آموزش دیده در مورد بیمار با وی و خانواده صحبت می‌کند و بر اساس جلسات درمانی فعال درمان نگهدارنده را تعیین می‌کند.

هر جلسه rTMS چه مدت به طول می‌انجامد؟

در روز اول درمان درمانگر، مراجع و خانواده را از روند جلسات و نحوه استفاده دستگاه مطلع می‌سازد. هر جلسه درمان تقریباً ۳۰ دقیقه به طول می‌انجامد. در حین درمان، بیمار می‌تواند در مورد درمان خود سؤالاتی بپرسد. یک وقفه ۴۵ دقیقه‌ای بین دو جلسه درمانی گذاشته می‌شود.

خطرات rTMS

اگرچه برخی خطرات متوجه این روش هست، اما میزان این خطرات در اکثریت این بیماران حداقل است. احتمال ایجاد عوارض جانبی در حین یا بعد از rTMS بسیار کم بوده است.

عوارض جانبی احتمالی rTMS، بروز سردرد خفیف است که در نتیجه تحریک ماهیچه پوست سر ‘ایجاد می‌شود. این حالت بصورت متوسط از ۱۰ نفر۱ بیمار تجربه می کند. معمولاً، سردرد تا چند ساعت بعد رفع می‌شود یا با یک دز Tylenol قابل رفع است.

آیا من کاندید درمان هستم؟

علیرغم ایمنی درمان rTMS، ضروریات کلی که در زیر می‌آید قبل از انجام درمان rTMS باید در نظر گرفته شود:

• تشخیص فعلی بیماری شما توسط پزشک یا روانپزشک
• نداشتن هرگونه مواد فرومغناطیس (مثل فلز، شنت، باتری قلب و…)
• نداشتن سابقه صرع
• نداشتن هر گونه جسم خارجی فلزی در جمجمه یا ایمپلنت‌های فلزی/ مغناطیسی هم‌چنین ارزیابی اولیه توسط پزشک گروه آتیه انجام می‌شود به شما گفته می‌شود که آیا کاندید مناسبی برای درمان هستید و در صورت هر گونه ابهام به سئوالات شما پاسخ داده می‌شود. لطفاً توجه داشته‌اید rTMS برای درمان اختلالات شخصیت/ سایکوز مناسب نیست.

 

 

 

 

 

فرایند درمان

 

اولین مرحله پیش درمان

• هماهنگی با پذیرش و وقت ارزیابی اولیه
• در صورت نیاز و به تشخیص پزشک و روانپزشک ارجاع به بخش آزمونها (افسردگی، اضطراب و …(
• پس از آماده شدن نتایج آزمونها مجدداً ارزیابی توسط پزشک یا روانپزشک انجام می‌شود (ارزیابی ثانویه(
• در صورت نیاز به انجام rTMS، هماهنگی با بخش TMS صورت می‌گیرد.

مرحله درمان TMS: جلسات rTMS بر اساس نتایج تست‌ و ارزیابی روانپزشک/ پزشک تعیین می‌شود و این جلسات توسط درمانگر TMS و تحت نظارت یک پزشک انجام می‌گیرد.

• درمانگر وظیفه دارد مراجع را از روند بیماری و دستگاه TMS قبل از انجام آن آشنا سازد.
• مراجعین در صورتی که احساس نارضایتی نمایند نیاز به یک گوشی خواهد داشت. این گوشی صدای دستگاه را کاهش می‌دهد.
• بیماران در حین درمان بطور کامل هشیار هستند و قادرند مطالعه کنند و یا حتی با درمانگر و یا آشنایان خود صحبت نمایند.

طول مدت درمان

• دستورالعمل‌های rTMS مشتمل بر ۳۰ – ۲۰ جلسه درمانی است (این جلسات بسته به نوع و شدت اختلال متغیر است(.
• بطور معمول دو جلسه در روز از شنبه تا پنج‌شنبه به مدت ۱۵ – ۱۰ روز پیشنهاد می‌شود.
• هر جلسه ۳۰ دقیقه به طول می‌انجامد و بین هر جلسه درمان ۴۵ دقیقه فاصله وجود دارد.
• در بعضی بیماران، ۱۰ جلسه اضافی برای افرادی که دیر به درمان پاسخ می‌دهد پیشنهادمی‌شود.

 

استفاده بالینی
استفاده از TMS و rTMS را می توان به کاربرد های درمانی و تشخیصی تقسیم نمود.

کاربرد های تشخیصی

TMS امروزه برای اندازه گیری فعالیت جریانهای خاص مغزی در انسان استفاده می شود. بیشترین استفاده شایع اندازه گیری MEP (ارتباط کورتکس اولیه مغزی با عضلات) می باشد که شامل پارامتر هایی چون MEP Amplitude، MEP Lateny، Central Motor Conduction Time می باشد و بیشترین استفاده آن در Stroke، ضایعات ستون فقرات ،MS و MND (بیماریهای نرون محرکه) می باشد. از موارد دیگر اندازه گیری SICI Short Interval Intracortiocal Inhibition که جریانهای داخل کورتس را بررسی می کند می باشد.
Plasticity مغز را می توان با rTMS و تحریک Theta burst اندازه گیری کرد.

کاربرد های درمانی

مطالعات زیادی تأثیرات درمانی TMS و rTMS را در حالات نرولوژیک و روانپزشکی نشان داده اند.
از موارد گزارش شده می توان بیماری های زیر را نام برد:

موارد استفاده درمانی rTMS:

توانبخشی بیماران سکته مغزی Stroke و ضربه مغزی TBI

وزوزگوش

افسردگی (Depression) شدید و مقاوم به درمان

میگرن

درد و کاهش درد به دلیل ضایعه نخاعی ،قطع عضو،دردهای عضلانی

اختلالات گفتاری

اختلالات حرکتی

درد های مزمن

OCD

بیماری صرع

Phantom limb

Hemispatial Neglect

وهمیات شنوایی در اسکینروفرنیا

دیسفاژی

دیستونی

A.L.S

بیماری پارکینسون و سرطان‌

به گفته کاویانی، تحقیقات نشان می‌‌دهد استفاده از تحریکات الکترومغناطیسی بر بیماران پارکینسونی در برخی موارد باعث کاهش علائم و عوارض این بیماری شده است

حس بویایی در بیماران پارکینسونی به طور شایعی دچار اختلال می‌شود اما تحقیقات نشان می‌دهد که تحریک مغناطیسی ۷ هرتز باعث بهبود حس بویایی این افراد می‌شود

وی در ادامه خاطرنشان کرد، یکی دیگر از جنبه‌های درمانی میدان‌های مغناطیسی، کاهش رشد تومورهای سرطانی است؛ به عنوان مثال در تعدادی از تحقیقات نشان داده شده است که رشد تومورهای کاشته شده در موش به طور مشخصی با تابش میدان‌های مغناطیسی خاص کاهش یافته و در مواردی این میدان‌ها در سلول‌های سرطانی باعث افزایش رادیکال‌های آزاد و در نهایت شکستن دی ان ای و مرگ سلول سرطانی می‌شود

با استفاده از روش غیرتهاجمی میدان‌های الکترومغناطیس ممکن است بتوان رشد سلول‌های سرطانی را کاهش داد. با وجود تحقیقات گسترده در این حیطه علمی، هنوز شیوه تاثیر میدان‌های مغناطیسی کم فرکانس در سطح سلولی مشخص نیست.

 

بیماری ام ‌اس و تحریک مغناطیسی‌

آزمایش‌های انجام شده در بیماران مبتلا به ام اس که دچار آسیب عصب بینایی سمت راست و تاری دید و مشکلات دیگری در بینایی شده بودند، نشان داد ۲ جلسه دریافت تحریک مغناطیسی با تغییر زیادی در بینایی فرد همراه است. در این شرایط، زمان تاخیر پتانسیل‌های برانگیخته بینایی به حد طبیعی بازگشت و بینایی فرد بهبود یافت

به نظر می‌رسد علتش می‌تواند بازسازی میلین و بهبود کارایی فرستنده‌های عصبی شبکیه و مسیرهای مرکزی باشد؛ همچنین تحریک مغناطیسی سر در بیماران دچار ام اس که در راه رفتن و حرف زدن با مشکل مواجه‌اند، نشان می‌دهد که ۲ جلسه دریافت تحریک مغناطیسی که هر جلسه ۴۵ دقیقه طول می‌کشد باعث بهبود بیماران می‌شود، به طوری که مشکل صحبت کردن در حین حرکت بر طرف شد و به علاوه تعداد کلماتی که می‌توانستند بیان کنند، ۵ برابر افزایش یافت

تصویب درFDA

از اکتبر ۲۰۰۸ TMS جهت درمان MD که قبلاً توسط دارو درمان شده و نتیجه رضایت بخشی حاصل نشده بود مورد تأیید FDA قرار گرفت. استفاده از آن در سایر بیماریهای نورولوژیک وStroke Rehabilitation در مراکز تحقیقاتی انجام می شود.

اطلاعات تکنیکی

TMS     بطور کلی القای جریانهای الکتریکی یک کویل حاوی سیم در نزدیکی سر بیمار قرار می گیرد. کویل توسط تخلیه سریع یک خازن بزرگ شارژ شده و یک جریان سریع در آن بر قرار می شود. این جریان باعث ایجاد میدانهای مغناطیسی مخروطی شکل در زیر آن می شود که در نهایت منجر به ایجاد جریانهای الکتریکی در مغز در جهت مخالف می گردد. این میدان معمولاً ۳-۲ سانتیمتر در مغز نفوذ می کند.
شدت میدان مغناطیسی بکار رفته ۲ تسلا در ناحیه Coil و ۰٫۵ تسلا در کورتکس مغز می باشد. Rise time جریان msec 70-100 می باشد. فرکانس زیر ۱ هرتز (Slow TMS) و بالای ۱ هرتز (Rapid rate TMS) نامیده می شود. همچنین بر اساس شکل موج می توان آن را به انواع مونوفازیک Monophonic یا بی فازیک Biphasic تقسیم کرد.